INSCRIPTION | aappma-betschdorf

Fiche d’inscription APN 2024

Responsable légal de l’enfant : Je, soussigné :

demeurant à

autorise l’enfant : Nom : Prénom : Né le

à participer aux activités de l’atelier pêche et nature de l’AAPPMA de Betschdorf du 13 avril au 29 juin 2024 en dehors des vacances scolaires

N° DE Portable : ........................................... E mail : ..........................................

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Nom :

Téléphone : Portable :

Joindre à la présente fiche :

- Une copie de l'attestation d'assurance type Extrascolaire de l'enfant
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la Pêche ou le questionnaire de santé
Le règlement (espèces ou chèque à l’ordre de l’AAPPMA de Betschdorf

Recommandations du responsable légal :

- J’attire l’attention des animateurs de l’Atelier Pêche et Nature sur le fait que mon enfant est sujet aux allergies suivantes :

Si nécessaire, je souhaite qu’il soit soigné auprès de (préciser l’adresse et le téléphone):

- Hôpital :
- Et autorise les médecins à faire pratiquer sur lui toute intervention et soins d’urgence.

Transport

Le transport jusqu'à l’Atelier Pêche et Nature est placé sous ma responsabilité.

J'atteste sur l’honneur que l’enfant : ........................................................

- Sais nager en autonomie
- Possède une carte de pêche valide

J'’accepte de recevoir les informations et actualités de l’Association de pêche et de protection des milieux aquatiques

J’autorise l’association de pêche et de protection des milieux aquatiques à utiliser, sur son site Betschdorfpeche.com, sa page Facebook et tous autres supports de communications (flyers, vidéo, présentation etc.) les photos et vidéo prise dans le cadre de l’APN -

Paiement : Espèces ou Chèque à l’ordre de : AAPPMA de Betschdorf

Je soussigné(e).....................................................................................certifie avoir pris connaissance des règles de l’atelier pêche et nature, je dégage la responsabilité des organisateurs et des animateurs au cas où l’enfant ne respecterait pas la réglementation des activités ou ne s’y présenterait pas et déclare en accepter l’intégralité des termes qui le composent, sans restriction.

Fait à le
Signature (précédée de la mention, lu et approuvé)

AAPPMA BETSCHDORF

BIENVENUE >>

Pour les locations du Clubhouse, adressez-vous à Estelle MEYER au 06 87 36 82 39