AAPPMA BETSCHDORF

Fiche d’inscription APN 

 

 

Responsable légal de l’enfant : 

Je, soussigné : 

 

demeurant

 

autorise l’enfant :  Nom :                                  Prénom :                          Né le
à participer aux activités de l’atelier pêche et nature de l’AAPPMA de Betschdorf du 6 avril au 29 juin 2024 en dehors des vacances scolaires

Portable : ...........................................
E mail :  
Personne à prévenir en cas d’urgence : 

Nom : 

Téléphone :                          Portable : 

 

Joindre à la présente fiche : 

• -  Une copie de l'attestation d'assurance type Extrascolaire de l'enfant 

• -  Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la Pêche de moins de deux mois ou le questionnaire santé

• -  Le formulaire « AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER ET /OU DE FILMER» 

•   Le règlement (espèces ou chèque à l’ordre de l’AAPPMA de Betschdorf

Recommandations du responsable légal : 

- J’attire l’attention des animateurs de l’Atelier Pêche et Nature sur le fait que mon enfant est sujet aux allergies suivantes : 

 

Si nécessaire, je souhaite qu’il soit soigné auprès de (préciser l’adresse et le téléphone): 

- Hôpital :
- Et autorise les médecins à faire pratiquer sur lui toute intervention et soins d’urgence. 

 

Transport 

Le transport jusqu'à l’Atelier Pêche et Nature est placé sous ma responsabilité.
 

 

Atteste sur l’honneur que l’enfant : 

• - Est apte à nager
  - Vaccination est à jour
  - Possède une carte de pêche valide

 

 

 

J’accepte de recevoir les informations et actualités de l’Association de pêche et de protection des milieux aquatiques 

• -  J’autorise l’association de pêche et de protection des milieux aquatiques à utiliser, sur son site Betschdorfpeche.com, sa page Facebook et tous autres supports de communications (flyers, vidéo, présentation etc.) les photos et vidéo prise dans le cadre de l’APN 

• -  Paiement : Espèces ou  Chèque à l’ordre de : AAPPMA de Betschdorf  

• Je soussigné(e)....................................................................................................certifie avoir pris connaissance des règles de l’atelier pêche et nature, je dégage la responsabilité des organisateurs et des animateurs au cas où l’enfant ne respecterait pas la réglementation des activités ou ne s’y présenterait pas et déclare en accepter l’intégralité des termes qui le composent, sans restriction. 

 

Fait à                                            ,le
Signature (précédée de la mention, lu et approuvé)